Комментарии 17
За красивыми словами часто не видно минусов, как небольшой пример:
Знаю что нужно сделать дорогое обследование, оно входит в ДМС но… По назначению врача, в итоге я его всё равно получаю (объективно) но иду по траектории терапевт -> анализы -> терапевт -> лор + невролог -> доп. анализы + "то что было нужно изначально" -> невролог ->?
И это всё вместо "то что было нужно" -> невролог ->?
И мало того, из-за того что шагов много я иду в самую дорогую клинику рядом с работой, в итоге расходы страховой растут раза в 3, но зато всё как положено…
p.s. я стараюсь экономить средства страховой, но увы удобная мне поликлиника недалеко от дома не входит в пакет, хоть она и сильно дешевле...
Основная проблема не в том, чтобы сделать экспертизу — она как раз не сложная, а в том, что для каждого субъекта РФ у ТФОМС есть свой собственный регламент по осуществлению мед помощи. По одному и тому-же диагнозу назначаются совершенно разные услуги, количество койко дней и др.
Такое ощущение, что в разных субъектах РФ живут разумные с совершенно разным строением тела!
А какое отношение имеет Территориальный Фонд Обязательного Медицинского Страхования (ТФОМС) к системе Добровольного Медицинского Страхования (ДМС)?
Спутал с ОМС, где ТФОМС является контролирующим органом связки ЛПУ (лечебно-профилактические учреждения) — Страховые компании.
Соответственно ТФОМС разрабатывает регламент ведения услуг ОМС и инф. обмена между участниками. Как я уже писал выше, к сожалению это делается не на федеральном уровне, а на территориальном, что выливается в абсолютно разные подходы на разных субъектах РФ.
Немного про систему и ее участников для ОМС:
1) ЛПУ оказывают услуги и отправляют реестр в ТФОМС.
2) Страховые получают из ТФОМС сводный реестр по всем ЛПУ — это по сути счет, который страховая должна оплатить.
3) Страховые выполняют экспертизу, удаляя левые услуги, тем самым уменьшая сумму платежа по реестру услуг. Реестр забракованных услуг отправляется в ТФОМС.
4) ТФОМС имеет свою программу проведения экспертизы. Если ТФОМС нашел что-то, что пропустили страховые — то на страховые налагаются штрафные санкции за плохо выполненную экспертизу.
5) И последнее. По всем снятым услугам ЛПУ не только теряют деньги, но и получают штрафные санкции от ТФОМС.
К сожалению, в ДМС мы не раз сталкивались с тем, что даже диагноз по МКБ10 услугам не проставляется. Соответственно, понять, как правильно нужно было лечить, сложнее вдвойне.
У меня жена тоже так как-то «наобследовалась» на бумаге… но что там мы с вами: мне попадалось на глаза интервью главы Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (который за поликлиниками бдит, можно сказать, высшая инстанция) — так он там говорил, что даже у себя нашёл в истории (в ЛК) приписанные услуги О_о. Поэтому призывал проверять и потом «стучать» в МГФОМС.
Я тоже находил такие у себя.
А тут воно как… у каждого свое название так что поди еще угадай что и как там делают…
Кто создаст систему, защищающую не денежные мешки, а пациентов?
Тут закон и не нужен (впрочем как и везде). Эволюция уже изобрела ноги. Кто мы такие чтобы спорить с Эволюцией и не голосовать ногами?
Я пришёл к врачу, и он меня лечит. И лечение меня устраивает.
Вопрос в том, что страховая, которая получила деньги за страховку, фактически произвольно трактует входит ли моё лечение в список оплачиваемых ими услуг. И никаким законом, судом или голосованием я не могу заставить их платить.
Я просто открываю СВОЙ кошелёк и оплачиваю лечение. Потому что да — я хочу ходить на своих, пока ещё действующих ногах…
Искренне советую всем, попавшим в ситуацию, требующую достаточно серьёзного медицинского вмешательства — расчитывать только на себя. Возможно — друзей и родственников. Но только не ставьте свои здоровье и жизнь в зависимость от милости страховых. Иначе потеряете не только здоровье и деньги, но и, возможно, жизнь…
Ни в коем случае не покупайте ДМС за свои деньги. Если у вас корпоративная страховка — выжимайте из неё максимум, который возможно без затрат нервов — это диагностика и анализы. При необходимости стационарного лечения — забудьте про страховку и выбирайте ВРАЧА. Только после этого можно попробовать использовать там страховку. И если откажут — ни в коем случае не соглашайтесь на ЛПУ, в котором вам предложит оперироваться страховая.
Причина, по которой страховые соглашаются оплачивать одни и те же операции в одних учреждениях и отказываются в других — одна. И это отнюдь не забота о пациенте и оценка качества работы врачей. Это деньги. Просто есть больницы, в которые народ ломится со всей страны.., очередь на операции — на месяцы вперёд. Потому что там лучшие врачи, у них огромный опыт и они делают по 2-3 операции, которые вам нужны в день. Таким больницам нет смысла делать скидки для страховых.
А есть заведения, где что-то слышали о таких операциях.., и, возможно, зав.соответствующим отделением их делает 2-3 раза в год… Но это неточно… Соответственно, такие ЛПУ дают скидки страховым на соответствующие мед.услуги. Так эти больнички получают хоть какой-то дополнительный доход, а страховая, получившая страховую премию, посчитанную из полной стоимости услуги, нехило экономит.
Но конечно страховая будет кричать — это врачи-убийцы нас грабят! И негодяи-пациенты идут лечиться, вместо того, что бы сдохнуть сразу.
А топик-стартерам рекомендую по-быстренькому досдать заказанное и отказаться от такого заказчика. Ибо люди придумали много богов — хоть один да таки покарает их…
Но это тоже неточно…
Нужно выявлять и сажать таких врачей-жуликов (а не бросать все силы следствия на мирных протестующих). Потому что если наказания не будет, то врачи так и будут дальше воровать на новый джип для главврача. А на лечение пациентов денег будет оставаться меньше.
что никакая пневмотонометрия (так называется один из методов определения внутриглазного давления) в этом случае не делается — более того, она противопоказана при вирусных заболеваниях глаза.
то есть при любых осложнениях можно пойти в суд с этой бумажкой и потребовать у авторов бумажки оплату лечения, и пусть они теперь доказывают, что это не из-за них, ведь они же знали, что данная процедура противопоказана.
«Доктор, уберите это из счёта»: как мы искали неправомерные услуги в ДМС