Комментарии 60
Какая суровая у нас медицина и насколько все зависит от самодурства главврачей, фактически хозяев больниц.
А от кого должно зависеть?
Система должна быть иерархическая. С повышением уровня, растет и ответственность и важность принимаемых решений. Если я не ошибаюсь, главврач рулит всеми деньгами как ему вздумается, в том числе и фондом оплаты труда. А это очень соблазняющий фактор, вместо развития больницы, купить себе новый Лексус.
Сфера здравоохранения крайне консервативна. Зачастую, используют то, что проверено годами и должно гарантированно дать результат. Этот подход переносится и в медицинский менеджмент.
Быть консерватором — не плохо, но для дальнейшего движения нужны и новаторы. Учитывая, что сфера здравоохранения всегда связана с риском наступления нежелательных событий, новаторов немного, а тех, кто решился на новшества — еще меньше.
Быть консерватором — не плохо, но для дальнейшего движения нужны и новаторы. Учитывая, что сфера здравоохранения всегда связана с риском наступления нежелательных событий, новаторов немного, а тех, кто решился на новшества — еще меньше.
Врачи целенаправленно заполняют всё нечитаемым образом, то что описано в статье — ужас для них и в этой стране будут созданы все возможные препятствия для внедрения таких систем. Вплоть до устранения особо инициативных
Новые люди все же приходят в эту сферу. Знаю не понаслышке.
Вплоть до устранения особо инициативных
Можно гораздо проще — врачи будут ОНМК писать как "о.н.м.к.", либо OHMK на латинице, либо вообще в перемешку. "Кровообращение" писать "кровоборщ", одни слова заменять другими..
Не, это проста пациенты нужных слов не знают, вот и не могут распознать, что написано)
чем опытнее врач, тем неразборчив почерк (с)
Медицина практически не формализуемая система. Когда ко мне приходят люди и я с ними обсуждаю операцию, они спрашивают о результате, я говорю, что результат совершенно не прогнозируем, ибо как два человека внешне совершенно разные, и вы сами только по лицу можете отличить своего соседа от своего брата, так и внутри люди настолько разные, что предсказать результат не реально. Хотя мне очень хотелось бы посмотреть как другие люди прооперировали бы тех, кого оперировал я.
И ещё, я не понял, почему с тестем была допущена, по словам автора, врачебная ошибка, повторный инсульт (учитывая наличие аневризмы) может случиться хоть когда, бывало люди и до операции не доживали. Мог развиться и ангиоспазм, практически не прогнозируемое событие.
Если что, сам оперирую аневризмы, хоть и не всякие.
И ещё, я не понял, почему с тестем была допущена, по словам автора, врачебная ошибка, повторный инсульт (учитывая наличие аневризмы) может случиться хоть когда, бывало люди и до операции не доживали. Мог развиться и ангиоспазм, практически не прогнозируемое событие.
Если что, сам оперирую аневризмы, хоть и не всякие.
Медицина, пожалуй, плохо формализуется — если рассматривать процесс лечения / операции в индивидуальном порядке. Из-за большого числа факторов, которые неизвестны. И, как вы верно говорите, до конца не известно, что и как сыграет в конкретном случае. Короче говоря, каждую конкретную операцию достоверно не спрогнозировать.
Если же рассматривать пациентов как совокупность (где отдельные ошибки сглаживаются), то там статистические методы применимы. Насколько я понимаю, так работает доказательная медицина — путем выявления статистически значимых отклонений в успешном излечении представителей разных групп с разными методами лечения. В частности, так по медпрепаратам (у контрольной группы — плацебо).
Наверное, и в хирургии так же? Условно говоря: если провести один вид операции, то осложнения возникают у 60% пациентов; если другой — у 30%. Какой способ выбирать — решает врач с учетом этих цифр и прочих факторов — возможно, способ с осложнениями кому-то противопоказан. Существуют в вашей области подобные исследования? По лазерной хирургии глаза, по крайней мере, мне что-то попадалось. Чуть ли не на Хабре.
Если же рассматривать пациентов как совокупность (где отдельные ошибки сглаживаются), то там статистические методы применимы. Насколько я понимаю, так работает доказательная медицина — путем выявления статистически значимых отклонений в успешном излечении представителей разных групп с разными методами лечения. В частности, так по медпрепаратам (у контрольной группы — плацебо).
Наверное, и в хирургии так же? Условно говоря: если провести один вид операции, то осложнения возникают у 60% пациентов; если другой — у 30%. Какой способ выбирать — решает врач с учетом этих цифр и прочих факторов — возможно, способ с осложнениями кому-то противопоказан. Существуют в вашей области подобные исследования? По лазерной хирургии глаза, по крайней мере, мне что-то попадалось. Чуть ли не на Хабре.
По тестю — помню, что ему сделали две ангиографии подряд, и вот после второй его и парализовало на 3 месяца. До операции даже дело не дошло и потом его в другом госпитале лечили консервативно. Дело было не в Москве, а в глубоком регионе.
О том, что второй инсульт был неожиданным для врачей и можно было обойтись без него, у меня сложилось мнение из разговоров с врачами и их реакции. Да и, кажется, не было у него ангиоспазма — оба инсульта были, если я ничего не путаю, геморрагическими.
О том, что второй инсульт был неожиданным для врачей и можно было обойтись без него, у меня сложилось мнение из разговоров с врачами и их реакции. Да и, кажется, не было у него ангиоспазма — оба инсульта были, если я ничего не путаю, геморрагическими.
Всё таки не понимаю, почему вы говорите о врачебной ошибке, разрыв аневризмы не прогнозируемое событие, да есть микропризнаки, да есть статистика по повторным разрывам, да есть разные методы выявления (КТ-АГ, МРТ-АГ, прямая ангиография) у каждого свои плюсы и свои минусы и свои осложнения, факторов миллион. А врачей все очень любят сразу обвинять, это не правильно. Возможны такие случаи, когда просто нет прописанного варианта ведения пациента, всё решается индивидуально и в зависимости от личных знаний, умений, опыта конкретного врача.
Ну, разрыв аневризмы — вообще не инсульт, строго говоря, а субарахноидальное кровотечение. Так что там было и почему — неясно. это как если часы пробьют 13 раз, то непонятно, сколько времени. А если эту аневризму закрывали нейрохирурги, то потеря речи и изменения личности, увы, достаточно обычный результат операции.
Если были две диагностические ангиографии — это уже печально, раз первая не дала определенного результата. Если вторая «ангиография» — это была попытка внутрисосудистого вмешательства, то неудача — это печальный и обескураживающий результат, но неожиданным я бы его не назвал.
Если были две диагностические ангиографии — это уже печально, раз первая не дала определенного результата. Если вторая «ангиография» — это была попытка внутрисосудистого вмешательства, то неудача — это печальный и обескураживающий результат, но неожиданным я бы его не назвал.
Нет, разрыв аневризмы — типичный геморрагический инсульт (субарахноидальное кровоизлияние, бывает с прорывом в мозг или в желудочковую систему). И уж после клипирования аневризмы неврологический дефицит — совершенно не обычный результат операции. Если до операции не было дефицита, то и после операции не будет в более чем 70%. Это данные института Склифосовского. Мой опыт конечно достаточно мал, от 10 до 15 аневризм в год, всего около 70 я прооперировал, и было всякое. Двое умерли от осложнений в послеоперационном периоде (неконтролируемый ангиоспазм, ишемия мозга — но и кровоизлияния у них были массивные, хотя состояние по Hunt-Hess II-III).
В общем тема гигантская, говорить можно много, долго, ну и обсуждать каждый конкретный случай индивидуально. Не бывает двух одинаковых аневризм — каждая аневризма уникальна.
В общем тема гигантская, говорить можно много, долго, ну и обсуждать каждый конкретный случай индивидуально. Не бывает двух одинаковых аневризм — каждая аневризма уникальна.
У меня тоже опыт Склифа, конец 90-х. И, если честно, пациентов после клипирования без неврологического дефицита не припоминаю. Возможно, это искажение: такие задерживались, заполняли нейрохирургии и чаще давали повод к консультациям. Возможно, прогресс с тех пор далеко шагнул.
Да и агиографический опыт печален: на несколько сотен диагностик — в сознании было меньшинство(
Да и агиографический опыт печален: на несколько сотен диагностик — в сознании было меньшинство(
Смущает использование данных из информационной системы, выглядит, как поиск под фонарем, а не там, где потеряли. Юридически значимыми, вроде бы, до сих пор являются только записи в бумажной истории болезни, неверная и несвоевременно внесенная информация в ней (включая отметки времени) — как минимум должностной проступок. При всех сомнениях в безупречном ведении медицинской документации, только эти бумажные анахронизмы могут рассматриваться, как «источник правды». Заполнение различных электронных «историй болезни» правовых обязательств не накладывает и обычно рассматривается медиками, как обуза, которую начальство налагает на них для оправдания «распила бюджета» например, через внедрение SAS.
В дополнение: мне кажется, что Вам следовало брать данные не из какой-то непонятной базы данных, а из карт медицинской статистики, если они до сих пор введутся в каком-либо виде. Все эти «поступил, код диагноза при поступлении, выписан с улучшением, код диагноза при выписке». Могу ошибиться, но по воспоминаниям нужная для анализа неблагоприятных событий информация там должна быть. И неужели эти карты до сих пор не переведены в цифру — там жестко формализованная информация, прямо в таблицы можно складывать.
В любом случае, критика конкретной работы — это одно, а независимый сбор медстатистики и сравнения по ней медучреждений — абсолютно необходимое дело. Так что с почином!
В любом случае, критика конкретной работы — это одно, а независимый сбор медстатистики и сравнения по ней медучреждений — абсолютно необходимое дело. Так что с почином!
Смущает использование данных из информационной системы, выглядит, как поиск под фонарем, а не там, где потеряли.
Вы удивитесь…
Все верно. Источник правды в бумажных историях болезни. Поэтому поиск по МИС — только верхушка айсберга. В ходе отладки и обучения было так: нашли признаки по МИС — перепроверили вместе с врачами. И только после того, как убедились, что это работает, запустили анализ по всем записям.
Эксперимент проводили, в том числе, чтобы понять: можем ли мы опираться на данные МИС настолько же хорошо, как и на бумажную документацию. Оказалось, что, в целом, это возможно (в рамках данного конкретного госпиталя).
Плюс это значительно ускоряет процесс выявления осложнений для менеджмента. После знакомства с опытом датской больницы московский стационар и так начал проводить анализ триггеров по бумажной документации — но это было долго и врачей приходилось отвлекать. Их время тратилось не на лечение больных и независимо от того, найдут они что-то или нет. Если применять текстовую аналитику на данных МИС, то процесс поиска новых триггеров сокращается, условно говоря, до 5 минут. А врача для тщательного анализа бумажной документации можно привлекать уже не к абстрактной поисковой деятельности, а к целенаправленной проверке конкретного случая.
Эксперимент проводили, в том числе, чтобы понять: можем ли мы опираться на данные МИС настолько же хорошо, как и на бумажную документацию. Оказалось, что, в целом, это возможно (в рамках данного конкретного госпиталя).
Плюс это значительно ускоряет процесс выявления осложнений для менеджмента. После знакомства с опытом датской больницы московский стационар и так начал проводить анализ триггеров по бумажной документации — но это было долго и врачей приходилось отвлекать. Их время тратилось не на лечение больных и независимо от того, найдут они что-то или нет. Если применять текстовую аналитику на данных МИС, то процесс поиска новых триггеров сокращается, условно говоря, до 5 минут. А врача для тщательного анализа бумажной документации можно привлекать уже не к абстрактной поисковой деятельности, а к целенаправленной проверке конкретного случая.
Про значительное ускорение неинтересно: во-первых, очевидно, что машиночитаемые данные удобнее но, во-вторых, если в результате остаются сомнения — то какая разница быстрее или медленнее.
Описание методики, его жалобный тон и показанные картинки меня не убедили. И это при условии, что речь идет о составлении фрагмента-расширения для карты медстатистики, где все должно быть однозначно. Например, выбранные эндпойнты выглядят эклектично как по составу, так и по методики получения/верификации: о чем свидетельствует сочетание лейкопении и реанимационных мероприятий в линейных отделениях? В чем вообще смысл проводимого анализа? В том, что при наличии дядьки в Киеве в огороде бузина выше вырастает?
Ссылки на датский опыт есть, а понимания, о чем он — не вижу, увы.
Описание методики, его жалобный тон и показанные картинки меня не убедили. И это при условии, что речь идет о составлении фрагмента-расширения для карты медстатистики, где все должно быть однозначно. Например, выбранные эндпойнты выглядят эклектично как по составу, так и по методики получения/верификации: о чем свидетельствует сочетание лейкопении и реанимационных мероприятий в линейных отделениях? В чем вообще смысл проводимого анализа? В том, что при наличии дядьки в Киеве в огороде бузина выше вырастает?
Ссылки на датский опыт есть, а понимания, о чем он — не вижу, увы.
Почему про ускорение не интересно? Представьте: стоит задача оценивать триггеры. Можно неделю руками врачей перебирать все истории болезни — и без триггеров, и с триггерами. А можно 5 минут перебирать системой и потом прицельно смотреть силами врача в течение часа туда, где есть признаки триггеров. В первом варианте время специалиста тратится на все подряд, во втором — только на важное.
Лейкопению и незапланированные реанимационные мероприятия не надо сочетать — это два отдельных триггера. По каждому поиск идёт отдельно. Каждый из них говорит о некоем неблагоприятном событии. Как это правильно оценивать с точки зрения врача или медицинского менеджмента — не могу сказать. Полагаю, рассматривается проведённое лечение и разбираются причины. А потом принимаются меры, направленные на исключение обстоятельств, приведших к этому (если там есть, что исключать).
Датский опыт — именно о том же, что и у нас. Только созданная система заработала на постоянной основе. В итоге число триггеров стало снижаться.
Про ускорение неинтересно потому, что плохой но быстрый источник данных просто не годится. Как сказал Френсис Бэкон: «Хромой калека, идущий по верной дороге, обгонит всадника на горячем коне, скачущего по неверному пути». Как-то так.
Про лейкопению: набор эндпойнтов выглядят «надерганным» — выбрали, что показалось удобным, связи между ними не видно. Такой мониторинг часто делают широким, в ущерб глубине, но этого тоже нет. В чем тогда смысл исследования? Показать, что в принципе можем?
Вот такие сомнения вызывают недоверие к исследованию в целом.
Про лейкопению: набор эндпойнтов выглядят «надерганным» — выбрали, что показалось удобным, связи между ними не видно. Такой мониторинг часто делают широким, в ущерб глубине, но этого тоже нет. В чем тогда смысл исследования? Показать, что в принципе можем?
Вот такие сомнения вызывают недоверие к исследованию в целом.
Улыбнули 500% и 300%. Кажется, что в данной постановке — различие между ними статистически незначимо. Про 200% — тоже вопрос спорный. Но, скорее всего, говорить 200% тоже некорректно.
Спасибо за вашу работу! Меня она заинтересовала потому что очень пересекается с книгой Matthew Syed — Black Box Thinking. Особенно совпадает основная мысль книги с вашей цитатой «сменщик был откровенно консервативен и не любил выносить сор из избы». Мне кажется вам есть о чем поговорить с автором книги и методики работы над ошибками twitter.com/matthewsyed
Спасибо за отзыв и за наводку на книгу! Записал себе в список. Если я правильно понял из краткого описания, она о том, что существенное развитие чего бы то ни было невозможно без проб и ошибок, которые нужно принимать, а не отторгать?
Это ведь подтверждает история капитализма. Когда люди перешли от неограниченной ответственности (посадок в долговую яму) неудачливых владельцев предприятий к обществам с ограниченной ответственностью и стало не так страшно попробовать, ошибиться и попробовать снова — мы получили взлет экономики в конце 19 века за счет стимулирования экономической активности.
Это ведь подтверждает история капитализма. Когда люди перешли от неограниченной ответственности (посадок в долговую яму) неудачливых владельцев предприятий к обществам с ограниченной ответственностью и стало не так страшно попробовать, ошибиться и попробовать снова — мы получили взлет экономики в конце 19 века за счет стимулирования экономической активности.
Верно. Про то что все таки стоит направить усилия на анализ ошибок. И в качестве примера автор приводит область медицины и авиации. Как культура медицины «выносить сор из избы» противопоставляется авиации, где даже сам виновник происшествия хладнокровно воссоздает сложившуюся ситуацию а не пытается отьехать)
Кстати, да. Из авиации — как образца надёжности (в силу смертельного исхода от ошибок) ещё пытались чек-листы взять. С переменным успехом. Где-то свели риск инфицирования при установке катетеров до нуля, где-то персонал сопротивлялся — и там успехи были не так велики. Шикарный подкаст на эту тему тут: http://one.npr.org/i/642310810:642387598 (англ.).
Т.е. отваливающаяся штукатурка и протечки крыши в новой операционной недостаточно явные признаки проблем и вы решили проанализировать записи?
Только сегодня видос смотрел про Почту России, которая собрала комиссию и выяснила, что для доставки писем по Москве 10 дней многовато и можно доставлять за 2 дня. Так разве это и так не понятно было?
Только сегодня видос смотрел про Почту России, которая собрала комиссию и выяснила, что для доставки писем по Москве 10 дней многовато и можно доставлять за 2 дня. Так разве это и так не понятно было?
Когда-то письма из Москвы в Киевскую область шли три-пять дней…
Решение о том, что анализировать, а что нет, принималось руководством стационара. Мы только помогали инструментами и экспертизой. Как клиника справлялась со штукатуркой и протечками — я не знаю.
Тащемто, именно ситуация "я начальник и мне кажется, что по Москве письма надо доставлять за два дня" — идиотизм и самодурство. Какое счастье, что вы не в руководстве ПР.
Во-первых, говорить о врачебной ошибке в конкретном случае несколько смело и поспешно. Ибо есть непредвиденные вещи. Например пример из моих личных наблюдений — молодой пациент (24 или 25 лет) поступает в травматологическое отделение на плановую мелкую операцию. Вечером накануне операции он наклонился поднять с пола упавшую газету — и получил геморрагический инсульт из-за разрыва аневризмы. Было бы в любом месте кроме стационара (учитывая врожденное нарушение свертывания крови), причем стационара именно этого, с гематологической направленностью — был бы уже отпет и захоронен. А так — оперативно реанимация/бригада нейрохирургов. Да, неврологический дефицит остался, но по тому объему, который был — чудо, что вообще выжил. Формально получается — «внутрибольничный инсульт», в реальности — парню невероятно повезло, что все случилось именно в стационаре.
Во-вторых, если рассматривать проблемы отделений нашей необъятной — так чаще всего проблем очень много, и только часть из них может решиться «на местах». Из самого очевидного:
— Слишком большой консерватизм. В целом по отношению к медицине иногда он оправдан — «зачем применять вот эту неотработанную операцию, когда есть три отработанных с хорошими результатами?». С другой стороны, если мы рассматриваем Россию, есть просто невероятная проблема — наследие принципов «от наставника к ученику». Опять, иногда весьма срабатывает. Но чтоб сработало наставник должен быть up-to-date — в курсе всего нового, всех современных рекомендаций и протоколов, всех современных методов лечения, разбираться в доказательности в медицине (и да, ссылка на одну статью из пабмеда с выборкой в 15 человек — это не доказательность). В реальности таких пока очень мало, хоть и становится больше постепенно. А пока — что врач-наставник познал из собственного опыта или от своих учителей, которые работали еще в СССР — то и сам передает. Забывая, что личный опыт — низший уровень доказательности, а медицина со времен СССР шагнула вперед ого-го на сколько, и продолжает шагать ежедневно. При этом обучаться зачастую дорого, некогда (ниже про увеличение загрузки) и иногда бесполезно (ниже про отсутствие материальной базы), при этом обучение выливается в не самое большое увеличение зарплаты по сравнению с коллегами-неучами, в «недружественной» среде может даже приводить к своеобразному «изгойству» типа «Не надо тут умничать» (были случаи из практики).
— Локальное проявление консерватизма и лени на уровне конкретных врачей вкупе с незнанием английского языка. Типа «зачем мне читать иностранную литературу, когда уважаемый академик Пупкин расписал лечение инсульта в своей монографии 1985 года», «зачем мне напрягаться ибо и так все лечат» и т.д.
— Зашуганность некоторых врачей и вторичный консерватизм. Не у всех есть смелость сказать пациенту, что инсульт не лечится и не улучшается на ноотропах и тд, и что по сути все что остается — это предупреждение повторного инсульта и хорошая-хорошая нейрореабилитация (адекватных специалистов по которой еще надо поискать, и стоят они недешево). Естественно так в любой сфере медицины.
— Коррупция на разных уровнях, когда «выше» решают, что больница должна закупить тонну никому не нужных ноотропов вместо адекватных антибиотиков.
— Огромная ресурсная потеря. Низкие зарплаты (да-да, несмотря на то, что говорят по телевизору — у большинства врачей з/п все еще низкая. Про медсестер вообще не говорю), усложнение получения заветной корочки (уменьшение бесплатных мест в ординатуре, удлиннение ординатуры до 3/5 лет и т.д.) приводит к тому, что в медицине остаются единицы. Обычно это либо те, кто реально «горит» и нигде себя не видят, либо потомственные врачи, которым, вне зависимости от результатов учебы, нагрето место заведующего, быстро будет диссертация и т.д… В итоге мы имеем реально низкий выхлоп из медвузов, когда в медицине остаются в лучшем случае процентов 60 выпуска.
— Проблемы нагрузок. «Оптимизация» постепенно приводит к сокращению количества ставок, увеличению нагрузки на одного специалиста, что выливается либо в уход этого специалиста, либо в допущении «косяков» из-за переизбытка обязанностей. Сюда же можно добавить очень большое количество документации, неналаженный документооборот и т.д…
— Проблемы оснащения. Встретил недавно на сертификационном цикле по своей специальности изумительную фразу от преподавателя. Предыстория — на цикле были врачи со всей страны, преподаватель — достаточно опытный врач, зав крупным отделением крупной больницы, один из лучших спецов по Мск в определенном непростом виде травм. Почти что монолог преподавателя: «У кого есть такие-то инструменты в ваших больницах в ваших городах? У пятерых? Хм… А кто пользуется скелетным вытяжением? 10 из 20? Почему? Аааа, потому что у вас оперировать нечем… Ну вот и толку мне рассказывать вам, как правильно оперировать такие-то переломы, если у вас нет ни инструментов, ни материалов?...»
Крупные города еще более-менее. Но стоит отъехать — швах.
— Абсолютная несостоятельность поликлинического звена, которое должно брать на себя куда больше. Но их загружают «пустой» работой, опять с переизбытком документации/бумажек, урезанием времени на прием и т.д…
— Достаточно свежая проблема, когда после определенного количества показательных «дел врачей» многие откажутся лечить/оперировать сложные случаи, опасаясь уголовного преследования при неблагоприятном исходе. То есть элемент риска будут минимизировать. Ибо ой.
UPD еще чутка
— Проваленное обучение в мед.вузах, когда зачастую учат по учебникам N-летней давности, а информация на семинарах и лекциях опять сильно зависят от преподавателя
То есть глобально большинство зависит от системы. Это ни в коем случае не значит, что не надо пытаться повысить уровень хотя бы в отдельно взятой клинике. Но система — штука самоподдерживающаяся. Пока не будет изменения системы — будет вот так же, как у вас. «Лояльный» идее улучшения глав.врач ушел (или его ушли), пришел адепт системы — и все…
Много еще можно добавить, в том числе и про «штукатурка в операционной сыпется». Кто еще что очевидное найдет — пишите.
Во-вторых, если рассматривать проблемы отделений нашей необъятной — так чаще всего проблем очень много, и только часть из них может решиться «на местах». Из самого очевидного:
— Слишком большой консерватизм. В целом по отношению к медицине иногда он оправдан — «зачем применять вот эту неотработанную операцию, когда есть три отработанных с хорошими результатами?». С другой стороны, если мы рассматриваем Россию, есть просто невероятная проблема — наследие принципов «от наставника к ученику». Опять, иногда весьма срабатывает. Но чтоб сработало наставник должен быть up-to-date — в курсе всего нового, всех современных рекомендаций и протоколов, всех современных методов лечения, разбираться в доказательности в медицине (и да, ссылка на одну статью из пабмеда с выборкой в 15 человек — это не доказательность). В реальности таких пока очень мало, хоть и становится больше постепенно. А пока — что врач-наставник познал из собственного опыта или от своих учителей, которые работали еще в СССР — то и сам передает. Забывая, что личный опыт — низший уровень доказательности, а медицина со времен СССР шагнула вперед ого-го на сколько, и продолжает шагать ежедневно. При этом обучаться зачастую дорого, некогда (ниже про увеличение загрузки) и иногда бесполезно (ниже про отсутствие материальной базы), при этом обучение выливается в не самое большое увеличение зарплаты по сравнению с коллегами-неучами, в «недружественной» среде может даже приводить к своеобразному «изгойству» типа «Не надо тут умничать» (были случаи из практики).
— Локальное проявление консерватизма и лени на уровне конкретных врачей вкупе с незнанием английского языка. Типа «зачем мне читать иностранную литературу, когда уважаемый академик Пупкин расписал лечение инсульта в своей монографии 1985 года», «зачем мне напрягаться ибо и так все лечат» и т.д.
— Зашуганность некоторых врачей и вторичный консерватизм. Не у всех есть смелость сказать пациенту, что инсульт не лечится и не улучшается на ноотропах и тд, и что по сути все что остается — это предупреждение повторного инсульта и хорошая-хорошая нейрореабилитация (адекватных специалистов по которой еще надо поискать, и стоят они недешево). Естественно так в любой сфере медицины.
— Коррупция на разных уровнях, когда «выше» решают, что больница должна закупить тонну никому не нужных ноотропов вместо адекватных антибиотиков.
— Огромная ресурсная потеря. Низкие зарплаты (да-да, несмотря на то, что говорят по телевизору — у большинства врачей з/п все еще низкая. Про медсестер вообще не говорю), усложнение получения заветной корочки (уменьшение бесплатных мест в ординатуре, удлиннение ординатуры до 3/5 лет и т.д.) приводит к тому, что в медицине остаются единицы. Обычно это либо те, кто реально «горит» и нигде себя не видят, либо потомственные врачи, которым, вне зависимости от результатов учебы, нагрето место заведующего, быстро будет диссертация и т.д… В итоге мы имеем реально низкий выхлоп из медвузов, когда в медицине остаются в лучшем случае процентов 60 выпуска.
— Проблемы нагрузок. «Оптимизация» постепенно приводит к сокращению количества ставок, увеличению нагрузки на одного специалиста, что выливается либо в уход этого специалиста, либо в допущении «косяков» из-за переизбытка обязанностей. Сюда же можно добавить очень большое количество документации, неналаженный документооборот и т.д…
— Проблемы оснащения. Встретил недавно на сертификационном цикле по своей специальности изумительную фразу от преподавателя. Предыстория — на цикле были врачи со всей страны, преподаватель — достаточно опытный врач, зав крупным отделением крупной больницы, один из лучших спецов по Мск в определенном непростом виде травм. Почти что монолог преподавателя: «У кого есть такие-то инструменты в ваших больницах в ваших городах? У пятерых? Хм… А кто пользуется скелетным вытяжением? 10 из 20? Почему? Аааа, потому что у вас оперировать нечем… Ну вот и толку мне рассказывать вам, как правильно оперировать такие-то переломы, если у вас нет ни инструментов, ни материалов?...»
Крупные города еще более-менее. Но стоит отъехать — швах.
— Абсолютная несостоятельность поликлинического звена, которое должно брать на себя куда больше. Но их загружают «пустой» работой, опять с переизбытком документации/бумажек, урезанием времени на прием и т.д…
— Достаточно свежая проблема, когда после определенного количества показательных «дел врачей» многие откажутся лечить/оперировать сложные случаи, опасаясь уголовного преследования при неблагоприятном исходе. То есть элемент риска будут минимизировать. Ибо ой.
UPD еще чутка
— Проваленное обучение в мед.вузах, когда зачастую учат по учебникам N-летней давности, а информация на семинарах и лекциях опять сильно зависят от преподавателя
То есть глобально большинство зависит от системы. Это ни в коем случае не значит, что не надо пытаться повысить уровень хотя бы в отдельно взятой клинике. Но система — штука самоподдерживающаяся. Пока не будет изменения системы — будет вот так же, как у вас. «Лояльный» идее улучшения глав.врач ушел (или его ушли), пришел адепт системы — и все…
Много еще можно добавить, в том числе и про «штукатурка в операционной сыпется». Кто еще что очевидное найдет — пишите.
Зачем Вы пытаетесь объяснить и оправдываетесь? Какие пациенты — такая и медицина(
Я не оправдываюсь, что вы. Я стараюсь показать так сказать «ситуацию изнутри», исключительно со стороны врачебной. Автор поста на самом деле постарался сделать хоть что-то благое, за что ему огромное спасибо. Но есть слишком много системных факторов, которые очень сильно влияют на конкретные вещи, и которые тот же автор может не знать. Пациентскую сторону я сознательно опускаю.
Плюсом многие почему-то до сих пор свято уверены, что у нас «бесплатная медицина», а это совсем не так
Плюсом многие почему-то до сих пор свято уверены, что у нас «бесплатная медицина», а это совсем не так
Бесплатный сыр, как водится, только в мышеловке. Тут стоит ещё отметить, что сами люди не особо осведомлены о том как и за какие деньги все работает. Не знают, что по ОМС можно обратиться напрямую в страховую, в случае, если возникают какие-то проблемы с приемом (и не только) в мед организации и этот перечень можно продолжать долго.
С сожалением вынужден согласиться с вашими замечаниями как все обстоит, но под лежачий камень и вода не течёт.
Исходя из того, что идеи и решения можно успешно реализовать и опробировать только с теми, кто сам, как вы правильно заметили, «горит» — с такими людьми и пойдёт работа.
Их, конечно, не много, но это не значит, что их нет совсем.
Хотелось бы больше :)
Все, что «горит» — увы, выгорает. Если уже не выгорело(
Бесплатный сыр, как водится, только в мышеловке.
Неадекватные цены в американской медицине — не раз уже обсуждались.
При этом уровень качества, тем не менее, у них повыше, чем даже в соседней Канаде.
Почитайте "Жизнь ничего не стоит за зеленой стеной", автор — американский хирург. Не всё там идеально, далеко, к сожалению...
Я хорошо знаком с советской медициной, несколько хуже с постсоветской и в качестве visiting physician знакомился с медициной в Канаде, Норвегии и США. Так что льщу себя надеждой, что могу сравнивать. Часть проблем одни и те же повсюду, а есть и специфичные для каждой модели недостатки.
Я не говорю, что "у нас" лучше чем "у них". Я говорю, что "у них" тоже не все так идеально, как иногда представляют
Естественно, но мы говорили о качестве медицинской помощи и тут у американцев есть много чего, чему нам следовало бы поучиться. Например, отношению пациентов к медицине вообще и медперсоналу в частности)))
Это однозначно. У нас почему-то многие живут с чувством, что им «все должны».
Не зная, кстати, о законе №323-ФЗ
В США просто система врачебная строилась сразу из других соображений. Это не хорошо и не плохо, при придании должного курса развития из нашей системы можно было бы тоже сделать хорошую и жизнеспособную систему. Но ее «развивают» совсем в другом направлении, к сожалению… Плюсом подогревая в СМИ ненависть к «убийцам в белых халатах».
В общем факторов, повторюсь, невероятно много
Не зная, кстати, о законе №323-ФЗ
Пункты 1 частично и 3 частично
1. Лечащий врач… выбирается пациентом с учетом согласия врача
3. Лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения…
3. Лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения…
В США просто система врачебная строилась сразу из других соображений. Это не хорошо и не плохо, при придании должного курса развития из нашей системы можно было бы тоже сделать хорошую и жизнеспособную систему. Но ее «развивают» совсем в другом направлении, к сожалению… Плюсом подогревая в СМИ ненависть к «убийцам в белых халатах».
В общем факторов, повторюсь, невероятно много
Спасибо за такие развернутые разъяснения! Это то, за что я люблю Хабр: комментарии сообщества иногда глубоко раскрывают детали темы и являются самоценными публикациями.
Система, как мне представляется, меняется под воздействием опыта отдельных «радикальных» единиц. Как было с Земмельвейсом, который в индивидуальном порядке ввел обеззараживание рук в Венском родильном доме и снизил смертность рожениц. Правда за свои идеи был отправлен в психиатрическую лечебницу и там умер. Система его идеи сначала не приняла, а теперь они применяются в обязательном порядке.
То есть система изменяется снизу, когда перешагивает определенный критический порог изменений по отдельным элементам, доказавшим преимущество новых методов над старыми.
Хотя бывают и изменения сверху. Как с протоколами диагностики и лечения (гайдлайнами). С одной стороны, они сужают врачебное мышление и большинство боятся от него отступить; с другой — подтягивают уровень исполнителей по системе в целом (даже неопытный врач может успешно провести лечение по протоколу).
Правда, в России, если я правильно понимаю, протоколы — это не то же, что гайдлайны на западе? Их, кажется, даже хотели сделать обязательными (что дискредитирует саму идею клинических рекомендаций)? Я не врач и на эту тему рассуждаю, как дилетант, поэтому вы меня поправьте, пожалуйста.
Система, как мне представляется, меняется под воздействием опыта отдельных «радикальных» единиц. Как было с Земмельвейсом, который в индивидуальном порядке ввел обеззараживание рук в Венском родильном доме и снизил смертность рожениц. Правда за свои идеи был отправлен в психиатрическую лечебницу и там умер. Система его идеи сначала не приняла, а теперь они применяются в обязательном порядке.
То есть система изменяется снизу, когда перешагивает определенный критический порог изменений по отдельным элементам, доказавшим преимущество новых методов над старыми.
Хотя бывают и изменения сверху. Как с протоколами диагностики и лечения (гайдлайнами). С одной стороны, они сужают врачебное мышление и большинство боятся от него отступить; с другой — подтягивают уровень исполнителей по системе в целом (даже неопытный врач может успешно провести лечение по протоколу).
Правда, в России, если я правильно понимаю, протоколы — это не то же, что гайдлайны на западе? Их, кажется, даже хотели сделать обязательными (что дискредитирует саму идею клинических рекомендаций)? Я не врач и на эту тему рассуждаю, как дилетант, поэтому вы меня поправьте, пожалуйста.
Для того, чтобы изменить систему, нужно понимать хорошо то, что называют "системным мышлением" (есть кстати шикарная книга — Искусство системного мышления) и понимать, что эту систему раскачает. Мое дилетантское мнение (так как я не управленец) — система в существующем виде в принципе нежизнеспособна, и возможно ли ее изменить точечно — я не знаю.
Насчёт гайдлайнов. Они пока, слава Богу, не обязательны. Многие уже сейчас базируются на европейских, и это хорошо. Но очень много проблем хотя бы в "поставить верный диагноз", а не только в адекватном лечении. Если диагноз верен — то может пройти непоправимо много времени, пока пациента начнут лечить ("ждите направления/квоты, потому что это у нас не лечится, только в областном/федеральном центре" и т.д.). Так как гайдлайны всё-таки являются рекомендациями, а не строгой базой, вы можете получить адекватный препарат и кучу фуфломицинов в придачу (это провал по следованию принципам доказательной медицины). Многие виды лечения спорны, и в одних мета-анализах они выдаются за действенные, в других показывается их несостоятельность (prp-терприя в ортопедии, к примеру). И т.д.
Все ооочень сложно :(
Какой замечательный комментарий, раскрыта вся сущность российского здравоохранения, добавить абсолютно нечего. Вот нас, осталось всего 2 человека в отделении, о каком развитии может идти речь, мы всегда были плановым отделением, а сейчас стали по сути экстренным, да ещё нас завалили бумажной работой. Из последней проверки ТФОМС — почему у вас по инсультам дежурят нейрохирурги, у них нет сертификата по неврологии, а ничего, что они закрывают 1\3 дежурств, потому как дежурить просто некому, но это не проблема ТФОМС. А людей лишают по сути медицинской помощи. Теперь нейрохирургов проучат на неврологов. Вот и вся медицина.
Уважаемый автор, что в контексте проведенного исследования вы принимали за «врачебную ошибку»? И не подменяли ли вы это понятие дефектом медицинской помощи?
> К вечеру того дня он уже шутил и порывался ходить по больничной палате.
После инсульта положено находится в лежачем положении несколько суток. Много ли у нас, вообще, пациентов, которые пунктуально выполняют врачебные рекомендации? Инсульты относятся к категории сосудистых катастроф, а развитие катастроф слабо подчиняется линейной логике. И конечно, выносить решение о врачебной ошибке должны именно врачи, а не их помощники — специалисты по анализу данных. Несмотря на полезность любого вида анализа, вряд ли кому-то понравится, что мнение о его работе будет выносить тот, кто в принципе не может делать его работу.
После инсульта положено находится в лежачем положении несколько суток. Много ли у нас, вообще, пациентов, которые пунктуально выполняют врачебные рекомендации? Инсульты относятся к категории сосудистых катастроф, а развитие катастроф слабо подчиняется линейной логике. И конечно, выносить решение о врачебной ошибке должны именно врачи, а не их помощники — специалисты по анализу данных. Несмотря на полезность любого вида анализа, вряд ли кому-то понравится, что мнение о его работе будет выносить тот, кто в принципе не может делать его работу.
Порывался != ходил. Порывался = в целом, чувствовал себя неплохо и был готов подниматься и ходить, если бы врачи не запретили.
В рамках построенной в клинике системы анализа триггеров мы выявляли только признаки — показывали, на что обратить внимание (чтобы не нужно было неделями перебирать все истории болезни руками). Решения о том, чем является тот или иной случай выносились только врачами-специалистами (как и должно быть).
Ответ на несколько комментариев сразу, для прояснения ситуации:
Система только подсвечивает инциденты, но не строит никаких гипотез о принадлежности или классификации инцидента. Никто не может обладать всеми знаниями сразу, тем более, при помощи системы выносить события на суд без тщательного разбора.
Короткое описание бизнес-процесса внутри МО:
Сам процесс построен на том, что после выявления инцидента ведется анализ группой профильных специалистов. Все инциденты передаются на рассмотрение специально созданной комиссии внутри медицинской организации и, те, что требуют дополнительного разбора (например, понятно, что необходимы изменения в процессе приема или дополнительные действия во время обхода) разбираются дополнительно, в несколько итераций, в расширенной комиссии.
Иными словами, автоматизированная система в данном случае — это система поддержки принятия решения, а не принятия независимого решения.
Система только подсвечивает инциденты, но не строит никаких гипотез о принадлежности или классификации инцидента. Никто не может обладать всеми знаниями сразу, тем более, при помощи системы выносить события на суд без тщательного разбора.
Короткое описание бизнес-процесса внутри МО:
Сам процесс построен на том, что после выявления инцидента ведется анализ группой профильных специалистов. Все инциденты передаются на рассмотрение специально созданной комиссии внутри медицинской организации и, те, что требуют дополнительного разбора (например, понятно, что необходимы изменения в процессе приема или дополнительные действия во время обхода) разбираются дополнительно, в несколько итераций, в расширенной комиссии.
Иными словами, автоматизированная система в данном случае — это система поддержки принятия решения, а не принятия независимого решения.
это один из маркеров (или иначе — триггеров) системных проблем
так-то «маркер» и «триггер» — кардинально разные понятия
первый обозначает присутствие чего-либо, второй — «спусковой крючок» — является причиной запуска какого-то процесса
smth является маркером проблемы и служит триггером для проверки с поиском решений
Вот такую странную терминологию ввел IHI. Как они сами пишут: «the use of „triggers,“ or clues, to identify adverse events» — то есть то, что они называют триггером скорее является маркером, но, вероятно, в уме они при этом держат именно то, что вы указали в последнем предложении. Как это часто бывает, один сказал, другой повторил, так и повелось.
Зарегистрируйтесь на Хабре, чтобы оставить комментарий
Как мы искали признаки врачебных ошибок