15 May 2018

Что можно продиагностировать в глазу на сто рублей

Офтальмологическая клиника «Сфера» corporate blogPopular sciencePhysicsHealth


Тут Milfgard недавно пост про очки делал, и как-то всплыл в обсуждениях вопрос «А зачем платить за диагностику в клинике, если в любой оптике вам ее сделают за сто рублей. Или вообще бесплатно.» После пятиминутного ступора и пары нервно выпитых чашек кофе пришло осознание того, что многие просто не представляют, из чего состоит полноценное обследование глаз. Короче говоря, сейчас расскажу, как все должно выглядеть, если в клинике есть хорошие врачи и правильное оборудование. Под катом много фотографий, мы постарались показать то, что обычно пациент не видит — непосредственно рабочие интерфейсы приборов, с которыми работает врач. А в конце публикации мы приготовили небольшой приятный бонус.

С пациентом надо пообщаться


Как ни странно, но это ключевой этап исследования. Банальное выяснение места работы и привычек может дать кучу информации для врача. Например, от тех же программистов и админов он сразу ожидает проблем с аккомодацией из-за хронического переутомления. А еще с высокой степенью вероятности прилетит ксерофтальмия — сухость роговицы и конъюнктивы глаза. При этом они скорее всего будут искренне верить, что у них прогрессирует близорукость или что так и должно быть. Симптомы одинаковые, но аккомодационные нарушения можно исправить правильной терапией. Выбор тактики лечения тоже во многом зависит от этого этапа — одному пациенту могут быть рекомендованы капли, другому очки с прогрессивными линзами, а третьему, например, замена хрусталика на мультифокальную линзу.

Именно тут начинают выстраиваться первые логические цепочки. Например, пациент сутулится, явно близорукий и носит бандаж на запястье из-за травмы связок. При этом вывихи для него привычная вещь. Все, можно смело предполагать генетический дефект с дисплазией соединительной ткани. Коллаген, например, синтезируется криво и не выполняет свои опорные функции. Склера глаза оказалась слишком эластичной и глаз вытянулся вдоль оптической оси в период роста. Впоследствии он может продолжать немного «ползти». Заодно после обследования можем отправить его искать сокровища камни в желчном пузыре и разглядывать клапаны сердца на УЗИ.

Расширяем зрачок




Обязательный этап с крайне редкими исключениями из-за противопоказаний. Для того, чтобы расширить зрачки используются препараты холиноблокаторы. Они блокируют проведение нервного импульса в холинэргических синапсах. В результате они вызывают расширение зрачков и временный паралич цилиарной мышцы, которая отвечает за аккомодацию (изменение формы хрусталика при фокусировке).



Знакомьтесь — беладонна, она же красавка и бешеная вишня. Листья содержат большое количество атропина. Очень популярное было растение среди девушек в Италии. Они закапывали сок красавки в глаза, зрачки расширялись, визуально увеличивая глаза. В повседневной работе клиники атропин применяется довольно редко из-за его суровости. Как правило он надежно выключает цилиарную мышцу и расширяет зрачок примерно на неделю. А это явный перебор, если мы хотим просто провести качественную диагностику. Поэтому обычно применяются препараты из этой же группы, но с коротким периодом действия.

image

Этими препаратами мы добиваемся нескольких эффектов. Принудительное расширение зрачка, который очень похож на диафрагму фотоаппарата, позволяет во всех деталях рассмотреть «сенсор» — сетчатку глаза и глазное дно. Также это очень важно для полноценного осмотра хрусталика. Второй важный эффект — парез цилиарной мышцы и выключение аккомодации. Например, приходит в клинику человек с жалобами на то, что он плохо видит вдали. Сажаем его за аппарат для определения рефракции — авторефкератометр. Он задумывается и выдает нам результат в -4.5 D. Капаем препарат, ждем несколько минут и снова повторяем. А результат уже -2.0 D. Это и есть истинная близорукость. Оставшиеся 2.5 диоптрии — это следствие нарушения аккомодации, которые можно вылечить. Кстати, часто в состав терапии входят все те же холиноблокаторы.

Авторефкератометр




Та самая, всем знакомая штука, которая показывает воздушный шар и домик в процессе исследования. Основная задача — установить особенности рефракции конкретного пациента. Возвращаясь к заголовку поста, это именно то самое оборудование, которое стоит во всех оптиках и чаще всего единственное, что входит в то самое бесплатное обследование. Посадил человека, прицелился, нажал кнопку, получил результат и на этом успокоился. Потому все эти обследования за 100 рублей такие поверхностные. Впрочем, это не мешает аппарату быть совершенно незаменимым в комплексном исследовании зрения пациента.


Интерфейс авторефкератометра. Тысяча извинений, что снимали практически на тапок, но с прибора нельзя сделать нативную выгрузку

Прибор излучает пучок инфракрасного излучения, который проходит сквозь зрачок и отражается от сетчатки. Специальные датчики проводят регистрацию изображения до и после момента отражения, то есть на входе в глаз и при выходе из него. Далее, компьютер проводит анализ этих данных и предоставляет значения на бумаге. Сам пациент во время исследования видит изображение, обычно это воздушный шар или новогодняя ёлка, которое находится как будто вдали. Затем, это изображение начинает приближаться и становится четким. В это время рефрактометр определяет где находится фокусная точка глаза, сравнивая точку чёткого изображения, видимого пациентом, со встроенным эталоном.Таким образом, мы определяем рефракцию и выявляем наличие близорукости, дальнозоркости, астигматизма.

Фороптер



Есть в нем что-то стимпанковское

Этот прибор используется для определения остроты зрения и подбора правильной оптики для очков. Смысл в том, что показания авторефкератометра хороши как опорная точка при подборе линз, но изготавливать очки сразу на основании его результатов крайне нежелательно. На самом деле, ключевую роль играет субъективная переносимость пациентом подобранного рецепта. Вот тут то и помогает это оборудование.



Стационарные фороптеры хороши точностью своего исполнения, отсутствию люфтов, которые могут все испортить во время тонких манипуляций вроде определения осей при астигматизме. С фороптером используются наборы линз с шагом в 0.25 диоптрии. Плюс еще необходим откалиброванный проектор знаков, который формирует изображение стене или экране с заданными угловыми размерами.

Еще одна вещь, о которой очень хочется упомянуть. Традиционные такие грабли. Очень важно не подбирать очки сразу после «экспресс-диагностики» в оптике. В этом случае вы рискуете сделать их слишком сильными из-за недостаточного отделения компонента истинной близорукости от временных аккомодационных проблем. Видно все будет резко и четко, но через какое-то время мышца хрусталика пошлет вас очень далеко. Появятся тяжелые последствия хронического переутомления и головные боли. Восстанавливаться потом будет непросто.

image
А еще иногда можно встретить вот такие небольшие варианты. источник

Пневмотонометр





Очень важный прибор. Он позволяет быстро и безболезненно определить внутриглазное давление. Этот показатель нам важен, потому что мы всегда опасаемся пропустить начальную стадию глаукомы. Заболевание постепенно прогрессирует и из-за хронически повышенного давления вызывает отмирание (атрофию) зрительного нерва. Самое печальное, что люди часто долго не замечают проблемы, пока мир вокруг не сужается до танковой щели. Небольшое повышение давления для глаза незаметно, а атрофия зрительного нерва подкрадывается незаметно, с периферии поля зрения. Зрение долгое время остается высоким. А не замечаем мы проблемы вовремя из-за нашего чересчур умного мозга, в частности затылочной доли, которая отвечает за зрение.

У нашего мозга есть целая куча продвинутых алгоритмов для обработки сырого изображения, полученного от зрительного аппарата. Там и «дорисовывание» картинки левого кадра из кусочков правого, и доработка на основе предыдущих кадров, когда взгляд скользил по разным частям объекта. Такой своеобразный видеокодек с некоторой избыточностью. С эволюционной точки зрения здесь все отлично. У условного примата куда больше шансов выжить, если он сможет вовремя отличить банан от леопарда даже с пораженной сетчаткой. Лечить его все равно некому, даже подорожник никто не приложит. А для человека эти алгоритмы играют злую шутку, маскируя проблему до тех пор, пока картинка совсем не рассыплется.
А на поздней стадии глаукомы мы в лучшем случае можем остановить процесс, но не вернуть утраченное. Поэтому мы обследуем всех, даже тех, кто никаких жалоб не предъявлял на этот счет.

Принцип действия прибора достаточно прост. Представьте себе, что у вас есть мячик и вы положили на него килограммовую гирьку. Если давление в мячике велико, то он почти не деформируется под весом груза. При низком давлении он ощутимо сплющится. Пневмотонометр использует такой же принцип. Он тыкает в глаз дозированной струей воздуха и фотографирует в инфракрасном спектре результат. Чем сильнее вдавилась роговица — тем ниже давление. Метод имеет определенную погрешность, но в целом довольно гуманный. Никаких травм и неприятных ощущений. Чуть более неприятно выглядит тонометрия по Маклакову. Там вообще грузик с краской ставят непосредственно на глаз и измеряют диаметр отпечатка. А за рубежом чаще используют аппланационный тонометр Гольдмана с похожим принципом. Хотя и эта манипуляция в целом довольно нормально переносится. Контактный метод точнее, но реально необходим очень малому проценту людей. Остальным достаточно быстрого и комфортного скрининга на пневмотонометре. Кстати, знаю реальную историю, когда человек после такой тонометрии отпечаток своего глаза сделал частью официальной печати своей компании.

Щелевая лампа





С помощью щелевой лампы мы можем увидеть оптический срез роговицы, заглянуть в глубину глаза. Узкий световой пучок лампы, в отличие от фронтального освещения, дает нам более детальную информацию о состоянии глазных структур. Для фиксации результатов наблюдения лампа оснащена фотоаппаратом. Рассмотреть внутренне строение глаза помогает высокодиоптрийная линза. С её помощью мы можем увидеть сетчатку, зрительный нерв и сосуды глазного дна. Естественно, что зрачок для этого должен быть расширен.

Оптическая когерентная томография



Еще фотография


Крутейшая вещь, которая позволяет нам получить детальный поперечный срез заднего отрезка глаза бесконтактным способом. Мы всегда очень опасаемся возможных осложнений с сетчаткой, возникших как следствие близорукости. Вся гадость миопии в том, что склера может растягиваться почти неограниченно. Да, это печально, когда глаз сильно деформировался и получилось -12D на выходе. Но это меньшая половина проблемы. Склера — это преимущественно соединительная ткань, она эластична. А вот сетчатка и сосудистый слой, которые прикрепляются к ней изнутри — нет. В итоге мы получаем растянутую пружину, которая готова «выстрелить» отслойкой или разрывом сетчатки в случае любого неудачного чиха.
Прогнозирование таких проблем на ранней стадии позволяет предпринять определенные меры профилактики и не допустить тяжелых последствий для зрения пациента. Поэтому к пациентам с миопией мы относимся особенно внимательно.

Разрешение при подобном сканировании составляет порядка 3 микрометров. Принцип работы томографа основан на том, что разные структуры глаза по-разному отражают свет. С помощью интерферометра Майкельсона производится измерение скорости прохождения волнового фронта через ткани глаза и его интенсивность.

Сетчатку подсвечивают инфракрасным лучом с длиной волны 830 нм, а для диагностики переднего отрезка глаза используется 1310 нм. Это связано с их разной глубиной проникновения. Луч разделяется на два пучка, один из которых отражается от специального зеркала, а второй от исследуемых тканей. Из их интерференционной картины и получается синтетическое изображение. ПО рисует картинку в условных цветах, где в красную сторону увеличивается способность ткани отражать свет. Нормальное стекловидное тело при этом должно выглядеть оптически прозрачным, то есть почти черным.


Разрыв сетчатки в области макулы


Стекловидное тело прикрепилось к сетчатке и тянет ее на себя (витрео-макулярный тракционный синдром)

Диабетический отек макулы


Кератотопограф




А это жемчужина нашей коллекции — кератопограф Sirius. Он позволяет очень многое, в частности способен с огромной точностью получить трехмерную модель роговицы с мельчайшими деталями.


Топография роговицы здорового человека


Топография пациента, страдающего кератоконусом. Обратите внимание на резкое уменьшение толщины роговицы в разделе corneal thickness.

Оставлю эти кадры тут в качестве тизера. Sirius явно достоин отдельного поста.

Бонус


По ключевому слову Geektimes мы подарим вам скидку в 1000 рублей на комплексную диагностику. Просто сообщите его девушке на колл-центре, когда будете записываться. Акция будет действовать до конца месяца (с 15.05 по 31.05). Будем рады вас видеть. Давайте уже нормально обследоваться)

Контакты:
«Офтальмологическая клиника „Сфера“ профессора Эскиной»
телефон колл-центра: +7(495)480-75-84
наш адрес: г. Москва, ул. Старокачаловская, д.6
Tags:диагностикаклиника Сферакератотопографофтальмологияфороптертонометрия
Hubs: Офтальмологическая клиника «Сфера» corporate blog Popular science Physics Health
+36
29.1k 118
Comments 95
Top of the last 24 hours